La terapia conductual para pareja (BCT, por sus siglas en inglés) está diseñada para personas casadas o en convivencia que buscan ayuda para el alcoholismo o el abuso de drogas. BCT considera que la sustancia abusa del paciente junto con el cónyuge o la pareja interna. Sus propósitos son construir apoyo para la abstinencia y mejorar el funcionamiento de la relación. BCT promueve la abstinencia con un «contrato de recuperación» que involucra a ambos miembros de la pareja en un ritual diario para recompensar la abstinencia. BCT mejora la relación con las técnicas para aumentar las actividades positivas y mejorar la comunicación. BCT también se adapta bien a los grupos de 12 pasos u otros grupos de autoayuda, asesoramiento individual o grupal sobre abuso de sustancias y medicamentos de recuperación. La investigación muestra que BCT produce una mayor abstinencia y un mejor funcionamiento de relación que el tratamiento típico individual y reduce los costos sociales, la violencia doméstica y los problemas emocionales de los hijos de la pareja. Por lo tanto, la evidencia de investigación respalda un uso más amplio de BCT. Esperamos que este artículo y los nuevos recursos impresos y basados en la web sobre cómo implementar BCT conduzcan a un mayor uso de BCT en beneficio de los pacientes que abusan de sustancias y sus familias.

Palabras clave: Terapia de pareja conductual, alcoholismo, abuso de drogas

Visión de conjunto
El objetivo de la terapia conductual para parejas (Behavioral Couples Therapy, BCT) es crear apoyo para la abstinencia y mejorar el funcionamiento de las relaciones entre las personas casadas o en unión libre que buscan ayuda para el alcoholismo o el abuso de drogas. BCT considera que la sustancia abusa del paciente con su cónyuge o pareja de hecho para organizar un «Contrato de recuperación» diario en el que el paciente declara su intención de no beber o usar drogas y el cónyuge expresa su apoyo a los esfuerzos del paciente por mantenerse abstinente. Para los pacientes que toman un medicamento relacionado con la recuperación (p. Ej., Disulfiram, naltrexona), la ingesta diaria de medicamentos presenciada y reforzada verbalmente por el cónyuge también forma parte del contrato. Las reuniones de autoayuda y las pantallas de orina de drogas son parte del contrato para la mayoría de los pacientes. BCT también aumenta las actividades positivas y enseña habilidades de comunicación.

La investigación muestra que BCT produce una mayor abstinencia y un mejor funcionamiento de relación que el tratamiento típico individual y reduce los costos sociales, la violencia doméstica y los problemas emocionales de los hijos de la pareja. A pesar de la sólida base de evidencia que respalda a BCT, rara vez se usa en programas de tratamiento de abuso de sustancias. El bajo uso de BCT puede deberse a la actualidad de los estudios sobre BCT, muchos de los cuales se publicaron en los últimos 15 años. Además, los métodos clínicos de BCT y la investigación que respalda a BCT no se han difundido ampliamente. Este artículo informará a los administradores y clínicos del programa de tratamiento de abuso de sustancias con BCT. Es de esperar que esto conduzca a un mayor uso de BCT en beneficio de los pacientes que abusan de sustancias y sus familias. Para una consideración más detallada del material cubierto en este artículo, vea O’Farrell y Fals-Stewart (2006) .

Procedimientos clínicos para la terapia Behavrioal Couples
BCT trabaja directamente para aumentar los factores de relación que conducen a la abstinencia. Un enfoque conductual supone que los miembros de la familia pueden recompensar la abstinencia y que los pacientes que abusan del alcohol y las drogas de relaciones más felices y más cohesivas con una mejor comunicación tienen un menor riesgo de recaída. El paciente que abusa de la sustancia y el cónyuge se ven juntos en BCT, por lo general durante 12-20 sesiones semanales de pareja para pacientes ambulatorios durante un período de 3-6 meses. BCT puede ser un complemento de la asesoría individual o puede ser el único asesoramiento de abuso de sustancias que recibe el paciente. En general, las parejas están casadas o cohabitando durante al menos un año, sin psicosis actual, y un miembro de la pareja tiene un problema actual con el alcoholismo y / o el abuso de drogas. La pareja comienza BCT poco después de que el abusador de sustancias busque ayuda. BCT puede comenzar inmediatamente después de la desintoxicación o un programa de rehabilitación intensivo a corto plazo o cuando el abusador de sustancias busca asesoramiento para pacientes ambulatorios. El resto de esta sección sobre procedimientos clínicos para BCT está escrito en forma de instrucciones para un consejero que desea usar BCT. La Tabla 1 señala aspectos clave de BCT.

Tabla 1
BCT por alcoholismo y abuso de drogas
○ El propósito de BCT es apoyar la abstinencia y mejorar el funcionamiento de la relación.
○ El Contrato de recuperación respalda la abstinencia.
○ BCT aumenta las actividades positivas y mejora la comunicación
○ BCT encaja bien con grupos de autoayuda, medicamentos de recuperación y otros servicios de
asesoramiento.

Para involucrar al cónyuge y al paciente en BCT primero obtenga la sustancia abusando del permiso del paciente para contactar al cónyuge. Luego, hable directamente con el cónyuge para invitarlo a una sesión inicial de pareja BCT. La sesión inicial de BCT implica evaluar el abuso de sustancias y el funcionamiento de las relaciones, y luego ganar el compromiso y comenzar BCT. Primero comienza con intervenciones centradas en sustancias que continúan a lo largo de BCT para promover la abstinencia. Cuando la abstinencia y la asistencia a las sesiones de BCT se han estabilizado durante algunas semanas, usted agrega intervenciones centradas en las relaciones para aumentar las actividades positivas y enseñar la comunicación. Estas intervenciones específicas de BCT se describen en detalle a continuación.

Intervenciones centradas en sustancias en BCT

Contrato de recuperación diaria
Puede organizar lo que llamamos un Contrato de recuperación diario. La primera parte del contrato es la «discusión de la confianza». En ella, el paciente declara su intención de no beber o usar drogas ese día (en la tradición de un día a la vez) y el cónyuge expresa su apoyo a los esfuerzos del paciente por mantenerse abstinente. Para los pacientes que toman un medicamento relacionado con la recuperación (p. Ej., Disulfiram, naltrexona), la ingesta diaria de medicamentos presenciada y reforzada verbalmente por el cónyuge también forma parte del contrato. El cónyuge registra el rendimiento del contrato diario en un calendario que le da a él o ella. Ambos socios acuerdan no hablar sobre el consumo de alcohol en el pasado o sobre el futuro consumo de alcohol en el hogar para evitar conflictos relacionados con sustancias que pueden desencadenar una recaída, reservando estas discusiones para las sesiones de terapia. Al comienzo de cada sesión de BCT, revise el calendario del Contrato de Recuperación para ver qué tan bien cada uno de los cónyuges ha hecho su parte. Haga que la pareja practique la discusión sobre la confianza (y la toma de medicamentos, si corresponde) en cada sesión para resaltar su importancia y para que pueda ver cómo lo hacen. Las reuniones de doce pasos u otras reuniones de autoayuda son una parte rutinaria de BCT para todos los pacientes que estén dispuestos. Las pruebas de detección de drogas en la orina tomadas en cada sesión de BCT se incluyen en BCT para todos los pacientes con un problema de drogas actual. Si el Contrato de recuperación incluye reuniones de 12 pasos o pantallas de detección de drogas en la orina, estas también se marcan en el calendario y se revisan. El calendario proporciona un registro continuo del progreso que recompensas verbalmente en cada sesión.

La Tabla 2 resume los componentes del Contrato de Recuperación.

Tabla 2
Componentes del contrato de recuperación
○ Discusión diaria de la confianza
# El abusador de alcohol / drogas declara la intención de mantenerse abstinente ese día
# El cónyuge agradece al abusador de alcohol / drogas por sus esfuerzos para mantenerse
abstinente
# El paciente agradece a su cónyuge por su apoyo
# La pareja no discute sobre el uso de sustancias pasadas o futuras
○ Medicación para ayudar a la recuperación
○ Participación de autoayuda
○ Pantallas semanales de drogas en la orina
○ Otras actividades semanales para apoyar la recuperación
○ Progreso registrado en el calendario

Ejemplo de caso de contrato de recuperación # 1

Contrato de Recuperación y el calendario para Mary Smith y su esposo Jack. Mary era una ayudante de un profesor de 34 años de una escuela primaria que tenía un grave problema con la bebida y también fumaba marihuana todos los días. Fue ingresada en una unidad de desintoxicación en un hospital comunitario luego de que la sorprendieron bebiendo en el trabajo y la suspendieron de su trabajo. Su esposo Jack trabajaba en un almacén local y era un bebedor ligero sin participación de drogas. Mary y Jack habían estado casados por 8 años, y Jack estaba considerando dejar el matrimonio, cuando el personal de la unidad de desintoxicación los refirió al programa BCT.

La terapeuta desarrolló un Contrato de Recuperación en el que Mary acordó una «discusión de confianza» diaria en la que le dijo a Jack su intención de mantenerse «limpia y sobria» durante las siguientes 24 horas y Jack le agradeció su compromiso con la sobriedad. La pareja practicó este ritual en la oficina del terapeuta hasta que se sintió cómodo, y luego también realizó la discusión en cada sesión de terapia semanal el miércoles por la noche. Como muestra el calendario de la Figura1 hicieron esta parte del contrato casi todos los días, faltando solo un sábado ocasional porque su horario era diferente ese día y a veces lo olvidaban. Mary acordó al menos 2 reuniones de AA cada semana y en realidad asistió a 3 reuniones por semana durante los primeros dos meses. Jack estaba complacido de ver a Mary no bebiendo e yendo a AA. Sin embargo, estaba molesto porque las pantallas de orina semanales de drogas fueron positivas para la marihuana durante las primeras semanas, tomando esto como evidencia de que su esposa todavía estaba fumando marihuana a pesar de que ella lo negó. El terapeuta explicó que la marihuana podría permanecer en el sistema por algún tiempo, especialmente en alguien que había fumado marihuana todos los días. El terapeuta sugirió que Jack fuera a Al-Anon para ayudarlo a lidiar con su angustia por el presunto uso de drogas de su esposa. Después de unas semanas, las pantallas de drogas fueron negativas para la marihuana y se mantuvieron de esa manera dando crédito a la declaración de intenciones diaria de Mary. Jack encontró útil a Al-Anon y la pareja agregó a su contrato que una noche a la semana irían juntos a una iglesia local donde Mary podría asistir a una reunión de AA y a una reunión de Jack an Al-Anon.

Contrato de recuperación con un medicamento de recuperación
Un medicamento para ayudar a la recuperación a menudo es parte de BCT. Los medicamentos incluyen Naltrexone para pacientes adictos a la heroína o alcohólicos y Antabuse (disulfiram) para pacientes alcohólicos. Antabuse es una droga que produce náuseas y enfermedades extremas cuando la persona que toma bebidas. Como tal, es una opción para los bebedores con el objetivo de la abstinencia. La terapia Antabuse tradicional a menudo no es efectiva porque el bebedor deja de tomarla. El Contrato Antabuse, también parte del Enfoque de Refuerzo de la Comunidad, mejora significativamente el cumplimiento en la toma de medicamentos y aumenta las tasas de abstinencia. En el Contrato Antabuse, el bebedor acepta tomar Antabuse cada día mientras el cónyuge lo observa. El cónyuge, a su vez, acuerda reforzar positivamente al bebedor por tomar el Antabuse, registrar la observación en un calendario que usted le proporcione, y sin mencionar el consumo pasado de alcohol o el temor a beber en el futuro. Cada cónyuge debe ver el acuerdo como un método cooperativo para reconstruir la confianza perdida y no como una operación de control coercitivo. Antes de negociar un contrato de ese tipo, asegúrese de que el bebedor esté dispuesto y médicamente autorizado para tomar Antabuse y que tanto el bebedor como su cónyuge hayan sido informados y educados sobre los efectos del medicamento. Esto lo hace el médico que prescribe, pero revise el nivel de comprensión de la pareja al respecto.

Ejemplo de caso de contrato de recuperación # 2
Si ambos miembros de una pareja tienen un problema de sustancia actual y ambos quieren la abstinencia, entonces BCT a menudo es viable. Este es el caso de Sue y Gene: una pareja con doble problema. Sue vino a BCT después de la desintoxicación para tomar mucho a diario más cocaína y marihuana 3-4 veces por semana. Gene tuvo problemas similares, pero no necesitó desintoxicación. Ambos querían «renunciar para siempre» para recuperar a sus 3 hijos en edad escolar. Los padres de Sue recibieron custodia temporal cuando Gene fue arrestado por conducir ebrio. Sue, también intoxicada, y los niños estaban en el auto. Sue y Gene tenían 6 meses de BCT semanal. Su «contrato de recuperación dual» que se muestra en la Figura 2 tuvo (1) una discusión diaria de confianza, (2) tomando Antabuse todos los días, (3) 3 reuniones de AA por semana y (4) pantallas de orina semanales.

Contrato de recuperación y calendario para Sue y Gene.Alrededor de 5 semanas después de comenzar con BCT, Sue usó cocaína el viernes por la noche cuando fue al bar con una novia. En la siguiente sesión de BCT, su orina fue positiva para la cocaína. El viernes siguiente los encontré a los dos en el bar. Planearon simplemente socializar, pero cuando se les ofreció cocaína no se negaron, solo hicieron 1 línea cada uno. La noche siguiente volvieron al bar y cada uno usó varias líneas de cocaína. Esta recaída fue un punto de inflexión. Se comprometieron más con su recuperación. Planearon cosas para hacer los viernes y sábados por la noche, comenzando con una reunión de AA juntos el viernes por la noche. Cada uno tiene un patrocinador y algunos amigos sobrios.
Después de BCT semanal, tuvieron controles trimestrales por 2 años más. Recuperaron la custodia de sus hijos y se mantuvieron abstinentes a excepción de unos días aislados para Gene y una recaída de 5 días para Sue, lo que llevó a algunas sesiones de crisis con el consejero de BCT para ayudarlos a retomar el rumbo.

Otro apoyo para la abstinencia
Revisar los deseos de beber o usar drogas experimentadas la semana pasada es parte de cada sesión de BCT. Esto incluye pensamientos y tentaciones que son menos intensas que un impulso o un deseo. Discutir situaciones, pensamientos y sentimientos asociados con urgencias ayuda a identificar desencadenantes o señales potenciales para el consumo de alcohol o drogas. Puede ayudarlo a alertar sobre el posible riesgo de una recaída. También identifica estrategias de afrontamiento exitosas (por ejemplo, distracción, llamar a un patrocinador) que el paciente usó para resistir un impulso, y genera confianza para el futuro.
La intervención de crisis para el uso de sustancias es una parte importante de BCT. Los episodios de consumo de alcohol o drogas ocurren durante BCT como con cualquier otro tratamiento. BCT funciona mejor si interviene antes de que el consumo de sustancias continúe durante un período demasiado prolongado. En una sesión temprana de BCT, negocie un acuerdo en el que cualquiera de los miembros de la pareja lo llame si ocurre el uso de sustancias o si teme que sea inminente. Una vez que ha ocurrido el uso de sustancias, intente detenerlo y vea a la pareja lo antes posible para usar la recaída como una experiencia de aprendizaje. En la sesión de pareja, debe ser extremadamente activo para desactivar las reacciones hostiles o depresivas al uso de sustancias. Haga hincapié en que beber o consumir drogas no constituye una falla total, que el progreso inconsistente es la regla y no la excepción. Ayude a la pareja a decidir qué deben hacer para asegurarse de que el consumo de sustancias ha terminado y no continuará la próxima semana (por ejemplo, reiniciar la medicación de recuperación, ir a AA y Al-Anon juntos, reinstituir un Contrato de recuperación diario, ingresar a un unidad de desintoxicación). Finalmente, intente ayudar a la pareja a identificar qué desencadenante condujo a la recaída y generar soluciones alternativas distintas del uso de sustancias para situaciones futuras similares.

Intervenciones centradas en las relaciones en BCT
Una vez que el Contrato de Recuperación transcurre sin problemas, el abusador de sustancias se ha abstenido y la pareja ha mantenido citas programadas durante algunas semanas, puede comenzar a enfocarse en mejorar las relaciones familiares y de pareja. Los miembros de la familia a menudo experimentan resentimiento por el abuso de sustancias en el pasado y el miedo y la desconfianza sobre el posible regreso del abuso de sustancias en el futuro. El abusador de sustancias a menudo experimenta culpa y un deseo de reconocimiento del comportamiento actual mejorado. Estos sentimientos experimentados por la persona que abusa de sustancias y la familia a menudo conducen a una atmósfera de tensión e infelicidad en las relaciones familiares y de pareja. Existen problemas causados por el uso de sustancias (por ejemplo, facturas, cargos legales, incidentes embarazosos) que aún deben resolverse. A menudo hay una acumulación de otros problemas familiares y no resueltos que el uso de la sustancia oscurece. La pareja a menudo carece de los sentimientos mutuos positivos y las habilidades de comunicación necesarias para resolver estos problemas. Como resultado, muchos matrimonios y familias se disuelven durante los primeros 1 o 2 años de la recuperación del abusador de sustancias. En otros casos, los conflictos familiares y de pareja provocan recaídas y un retorno al abuso de sustancias. Incluso en casos donde el abusador de sustancias tiene un matrimonio y una vida familiar básicamente sanos cuando no está abusando de sustancias, el inicio de la abstinencia puede producir tensión temporal y reajuste de roles y brindar la oportunidad de estabilizar y enriquecer las relaciones familiares y de pareja. Por estas razones, muchos pacientes que abusan de sustancias pueden beneficiarse de la asistencia para mejorar su pareja y las relaciones familiares.
Dos objetivos principales de las intervenciones centradas en la relación de la pareja con el abusador de sustancias son (a) aumentar la sensación positiva, la buena voluntad y el compromiso con la relación; y (b) para enseñar habilidades de comunicación para resolver conflictos, problemas y deseos de cambio. La secuencia general para enseñar habilidades a las parejas y familias para aumentar las actividades positivas y mejorar la comunicación es (a) instrucción y modelaje del terapeuta, (b) la pareja practica bajo su supervisión, (c) asignación para la tarea, y (d) revisión de la tarea con práctica adicional. La Tabla 3 resume las intervenciones centradas en las relaciones en BCT.

Tabla 3
Intervenciones centradas en las relaciones en BCT
○ Incrementar las actividades positivas
○ Atrapa a tu compañero Haciendo algo agradable
○ Actividades de recompensa compartidas
○ Caring Day Assignment
○ Enseñanza de la comunicación
○ Habilidades para escuchar
○ Expresando sentimientos directamente
○ Sesiones de comunicación
○ Negociación de solicitudes

Aumentar las actividades positivas

Atrapa a tu compañero haciendo algo agradable
Una serie de procedimientos puede aumentar el conocimiento de una pareja de los beneficios de la relación y la frecuencia con la que los cónyuges notan, reconocen e inician comportamientos agradables o afectuosos a diario. Dígale a la pareja que los comportamientos de cuidado son «comportamientos que demuestran que usted se preocupa por la otra persona» y asigne la tarea llamada «Atrape a su compañero haciendo algo bueno» para ayudar a las parejas a darse cuenta de sus comportamientos de cuidado diario. Esto requiere que cada cónyuge registre un comportamiento de cuidado realizado por el compañero cada día en las hojas que les proporcione. La pareja lee los comportamientos de cuidado registrados durante la semana anterior en la sesión siguiente. Luego modela reconociendo las conductas de cuidado («Me gustó cuando ______________. Me hizo sentir _____________.»), Señalando la importancia del contacto visual; una sonrisa; un tono de voz sincero y agradable; y solo sentimientos positivos. Luego, cada cónyuge practica reconociendo las conductas de cuidado de su lista diaria de la semana anterior.

Muestra la hoja «Catch Your Partner Doing Something Nice».
Después de que la pareja practique el nuevo comportamiento en la sesión de terapia, asigne a la tarea una sesión de comunicación diaria de 2 a 5 minutos en casa en la que cada participante reconozca un comportamiento agradable que se haya notado ese día. Estos breves reconocimientos diarios a menudo se hacen al mismo tiempo que la «discusión de confianza» que es parte del Contrato de Recuperación. A medida que las parejas comienzan a notar y reconocer comportamientos de cuidado diario, cada pareja comienza a tener más comportamientos de cuidado. A menudo, los informes semanales de las conductas de cuidado diario muestran que uno o ambos cónyuges están cumpliendo las solicitudes de cambios deseados expresados antes de la terapia. Además, muchas parejas informan que las sesiones de comunicación de 2 a 5 minutos resultan en conversaciones más extensas.

Planificación de actividades de recompensas compartidas
Muchas familias que abusan de sustancias dejan de compartir actividades recreativas y de ocio debido a las relaciones tensas y los incidentes embarazosos relacionados con sustancias. Revertir esta tendencia es importante porque la participación de la pareja y la familia en actividades sociales y recreativas mejora los resultados del tratamiento de abuso de sustancias ( Moos, Finney y Cronkite, 1990 ). Planificar y participar en actividades gratificantes compartidas puede comenzar simplemente haciendo que cada cónyuge haga una lista separada de actividades posibles. Cada actividad debe involucrar a ambos cónyuges, ya sea por sí mismos o con sus hijos u otros adultos y puede estar en o fuera de casa. Antes de darle a la pareja la tarea de planificar una actividad compartida, modele una actividad para ilustrar soluciones a peligros comunes (p. Ej., Esperar hasta el último minuto para que no se puedan hacer los preparativos necesarios, desviarse de arreglos prácticos triviales). Finalmente, instruya a la pareja a abstenerse de discutir problemas o conflictos durante su actividad planificada.

Día de cariño
Una asignación final es que cada socio le dé a otro «Día de cariño» durante la próxima semana realizando actos especiales para mostrar el cuidado del cónyuge. Aliente a cada socio a tomar riesgos y actuar con amor hacia el cónyuge en lugar de esperar a que el otro haga el primer movimiento. Finalmente, recuerde a los cónyuges que al comienzo de la terapia acordaron actuar de manera diferente (por ejemplo, con más amor) y luego evaluar los cambios en los sentimientos, en lugar de esperar para sentirse más positivos con su pareja antes de instituir cambios en su propio comportamiento.

Enseñanza de Habilidades de Comunicación
En general, comenzamos nuestro trabajo de capacitación en habilidades de comunicación al definir la comunicación efectiva como «mensaje intencionado (por el hablante) igual a mensaje recibido (por el oyente)» y enfatizando la necesidad de aprender tanto las habilidades «escuchar» como «hablar». El cuadro que se presenta en la Figura 4 ayuda a expandir aún más esta definición, incluidos los factores (por ejemplo, «filtros») en cada persona que pueden impedir la comunicación.

Buena comunicación definida.
Enseñar a las parejas las habilidades de comunicación de escuchar y hablar y cómo usar las sesiones de comunicación planificadas son requisitos previos esenciales para negociar los cambios de conducta deseados. Comience este entrenamiento con áreas no problemáticas que sean positivas o neutrales y pase a áreas problemáticas y problemas emocionales solo después de que se haya practicado cada habilidad en temas más fáciles.

Habilidades de escuchar
Escuchar bien ayuda a cada cónyuge a sentirse comprendido y apoyado y a desacelerar las interacciones entre parejas para evitar una escalada rápida de intercambios aversivos. Indique a los cónyuges que repitan tanto las palabras como los sentimientos del mensaje del orador y que comprueben si el mensaje que recibieron fue el mensaje destinado por su compañero («Lo que escuché decir es … ¿es eso correcto?»). Cuando el oyente ha entendido el mensaje del orador, los roles cambian y el primer oyente habla. Enseñar a un compañero a comunicar el apoyo y la comprensión resumiendo el mensaje del cónyuge y verificando la precisión del mensaje recibido antes de establecer su propia posición suele ser un logro importante que debe lograrse gradualmente. El fracaso de un compañero para separar la comprensión de la posición del cónyuge de su acuerdo con él a menudo es un obstáculo que debe superarse.

Expresando sentimientos directamente
Expresar los sentimientos positivos y negativos directamente es una alternativa a la culpa, la hostilidad y la responsabilidad indirecta, evitando las conductas de comunicación que caracterizan las relaciones de muchas personas que abusan de sustancias. Enfatice que cuando el hablante expresa sus sentimientos directamente, hay una mayor posibilidad de que sea escuchado porque el hablante dice que estos son sus sentimientos, su punto de vista y no un hecho objetivo sobre la otra persona. El hablante asume la responsabilidad de sus propios sentimientos y no culpa a la otra persona por lo que siente. Esto reduce la actitud defensiva del oyente y facilita que el oyente reciba el mensaje deseado. Presente ejemplos de diferencias entre expresiones directas de sentimientos y expresiones indirectas e ineficaces o hirientes. Se enfatiza el uso de declaraciones que comienzan con «I» en lugar de «usted». Después de presentar los fundamentos y las instrucciones, modele formas correctas e incorrectas de expresar sentimientos y provocar las reacciones de la pareja a estas escenas modeladas. Luego haga que la pareja interprete una sesión de comunicación en la que los cónyuges se turnen para ser el hablante y el oyente, con el hablante expresando los sentimientos directamente y el oyente utilizando la respuesta auditiva. Durante este juego de roles, entrene a la pareja mientras practican para reflejar las expresiones directas de los sentimientos. Asignar para la tarea sesiones de comunicación similares, de 10 a 15 minutos cada tres o cuatro veces por semana. Las sesiones de terapia posteriores implican más práctica con el juego de roles, tanto durante las sesiones como para la tarea. Aumenta en dificultad cada semana los temas en los que la pareja practica.

Sesiones de comunicación
Estas son discusiones planificadas y estructuradas en las cuales los cónyuges hablan en privado, cara a cara, sin distracciones, y con cada cónyuge que se turna para expresar su punto de vista sin interrupciones. Las sesiones de comunicación se pueden presentar de 2 a 5 minutos diarios cuando las parejas practican por primera vez el reconocimiento de las conductas de cuidado. En las últimas semanas, cuando la pareja discute los problemas o las preocupaciones actuales de la relación, las sesiones de comunicación generalmente se asignan de 10 a 15 minutos de tres a cuatro veces por semana. Discuta con la pareja la hora y el lugar en que planean tener sus sesiones de práctica de comunicación asignadas. Evalúe el éxito de este plan en la próxima sesión y sugiera cualquier cambio necesario. El solo hecho de establecer una sesión de comunicación como método para analizar sentimientos, eventos y problemas puede ser muy útil para muchas parejas. Aliente a las parejas a que se pregunten entre sí por una sesión de comunicación cuando deseen debatir un tema o problema, teniendo en cuenta las reglas básicas de comportamiento que caracterizan dicha sesión.

Negociando por solicitudes
Se pueden lograr muchos cambios que los cónyuges desean de sus parejas a través de las conductas de cuidado, actividades gratificantes y habilidades de comunicación que ya se han mencionado. Sin embargo, los conflictos más profundos y cargados de emociones que han causado considerable hostilidad y argumentos durante años son más resistentes al cambio. Aprender a hacer solicitudes específicas positivas y negociar y comprometerse puede conducir a acuerdos para resolver tales problemas.
Las solicitudes específicas positivas son una alternativa a la práctica demasiado frecuente de las parejas que se quejan en términos imprecisos y confusos y tratan de forzar, intimidar y obligar a la otra pareja a cambiar. Para la tarea cada socio enumera al menos cinco solicitudes. Negociación y compromiso viene después. Los cónyuges comparten sus listas de solicitudes, comenzando con los elementos más específicos y positivos. Haga comentarios sobre las solicitudes presentadas y ayude a reescribir los elementos según sea necesario. Luego explique que negociar y comprometer puede ayudar a las parejas a llegar a un acuerdo en el cual cada socio hará una cosa solicitada por la otra. Después de dar instrucciones y ejemplos, entrene a un par mientras tienen una sesión de comunicación en la que las solicitudes se hacen en una forma específica positiva, escuchada por cada socio, y traducida en un acuerdo realista mutuamente satisfactorio para la próxima semana. Finalmente, registre el acuerdo en una hoja de tarea que la pareja sepa que revisará con ellos durante la próxima sesión. Tales acuerdos pueden ser un foco principal de varias sesiones de BCT.
Mantenimiento y prevención de recaídas.

Sugerimos utilizar tres métodos generales para promover el mantenimiento a largo plazo de los cambios en los problemas de sustancias que se producen a través de BCT. Primero, planifique el mantenimiento antes de la finalización de la fase de tratamiento semanal. Esto implica ayudar a la pareja a completar un Plan de Recuperación Continua que especifique qué conductas de las sesiones previas de BCT desean continuar (por ejemplo, discusión diaria de la confianza, reuniones de AA, actividades gratificantes compartidas, sesiones de comunicación). En segundo lugar, anticipe las situaciones de alto riesgo de recaída que pueden ocurrir después de que termina el tratamiento semanal. Discuta y ensaye posibles estrategias de afrontamiento que el abusador de sustancias y el cónyuge pueden usar para prevenir recaídas cuando se enfrentan con tales situaciones. En tercer lugar, discuta y ensaye cómo hacer frente a una recaída si se produce. Un plan de recaída específico, escrito y ensayado antes de finalizar el tratamiento semanal, puede ser particularmente útil. La intervención temprana al comienzo de un episodio de recaída es esencial: impresionar a la pareja con este punto. A menudo, los individuos esperan hasta que el consumo de sustancias vuelva a niveles peligrosos antes de actuar. Para entonces, se ha causado mucho daño adicional a las relaciones familiares y de pareja y a otros aspectos de la vida del abusador de sustancias.

Sugerimos continuar el contacto con la pareja a través de sesiones planificadas de seguimiento en persona y por teléfono, en intervalos regulares y luego en intervalos gradualmente crecientes, preferiblemente durante 3 a 5 años después de que se haya logrado un patrón estable de recuperación. Utilice este contacto continuo para supervisar el progreso, evaluar el cumplimiento del Plan de recuperación continua y evaluar la necesidad de sesiones de terapia adicionales. Debe asumir la responsabilidad de programar y recordar a la pareja las sesiones de seguimiento y de realizar llamadas telefónicas acordadas para que el contacto continuo se pueda mantener con éxito. Indique a las parejas que el motivo del contacto continuo es que el abuso de sustancias es un problema de salud crónico que requiere un control activo, agresivo y continuo para prevenir o tratar las recaídas durante al menos 5 años después de que se haya establecido un patrón inicial estable de recuperación. El contacto de seguimiento también brinda la oportunidad de tratar problemas de pareja y familiares que aparecen después de un período de recuperación.

Contraindicaciones para BCT
Se deben considerar algunas contraindicaciones para BCT. En primer lugar, las parejas en las que exista una orden de restricción emitida por el tribunal para que los cónyuges no se contacten entre sí no se deben ver juntas en terapia hasta que se levante o modifique la orden de restricción para permitir el contacto en el asesoramiento.

Segundo, las parejas son excluidas de BCT si violencia doméstica muy severa (definida como resultado de lesiones que requieren atención médica u hospitalización) ha ocurrido en los últimos dos años o si uno o ambos miembros de la pareja temen que tomar parte en el tratamiento de pareja pueda estimular la violencia ( Fals-Stewart y Kennedy, 2005 ; O’Farrell y Fals-Stewart, 2006) . Aunque la violencia doméstica es bastante común entre los pacientes por abuso de sustancias, la mayor parte de esta violencia no es tan grave que impida BCT. Según nuestra experiencia, menos del 2% de las parejas que buscan TBC están excluidas de recibir tratamiento en TBC debido a una violencia muy grave o al temor a una terapia de pareja. El mejor plan en la gran mayoría de los casos es abordar la violencia en las sesiones de BCT enseñando un compromiso con la no violencia, habilidades de comunicación para reducir conflictos hostiles y habilidades de afrontamiento para minimizar el conflicto si el abusador de sustancias recae (para más detalles, vea O’Farrell & Fals-Stewart, 2006 ; O’Farrell & Murphy, 2002 ). La investigación que se revisa a continuación muestra que la violencia se reduce sustancialmente después de la BCT y prácticamente se elimina para los pacientes que permanecen abstinentes.

Finalmente, si el cónyuge también tiene un problema actual con el alcohol o las drogas, BCT puede no ser efectivo. En el pasado, a menudo tomamos la posición de que si ambos miembros de una pareja tienen un problema de uso de sustancias, no los trataremos juntos a menos que uno de los miembros de la pareja tenga al menos 90 días de abstinencia. Sin embargo, en un proyecto reciente tratamos con éxito a parejas en las que tanto la pareja masculina como la femenina tenían un problema de alcoholismo actual ( Schumm, O’Farrell, Murphy y Fals-Stewart, 2006 ). Si ambos miembros de la pareja quieren dejar de beber o si se puede llegar a esta decisión mutua de cambiar en las primeras sesiones, entonces BCT puede ser viable.

Eficacia de la Terapia Conductual de Parejas
BCT produjo mejores resultados que el tratamiento individual más típico para pacientes alcohólicos o que abusan de drogas, casados o en cohabitación, en un metanálisis de 12 estudios controlados que mostraron un tamaño de efecto medio que favorecía la BCT sobre el tratamiento individual (Powers, Vedel & Emmelkamp, 2008) . Este tamaño de efecto medio que favorece la BCT sobre el tratamiento individual es 10 veces mayor que el observado para la aspirina en la prevención de ataques cardíacos, un efecto considerado importante en la investigación médica (Rosenthal, 1991). BCT es el método de terapia familiar con el mayor apoyo de investigación para su efectividad en el abuso de sustancias (Epstein y McCrady, 1998).