A TERAPIA FAMILIAR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

 Por:  Mtra. Ana María Rodríguez

El pasaje de las intervenciones individuales a las familiares y sus implicaciones en el tratamiento de las adicciones.

En la década de los años 50 del siglo pasado el psicoanálisis había logrado un consenso general sobre la primacía del trabajo individual sobre el trabajo de contexto, tomándose éste en múltiples ocasiones como distorsionador de la evolución de la terapia.

A pesar de la importancia que el psicoanálisis otorgaba a la familia en el desarrollo de la personalidad de los individuos, durante muchos años los terapeutas se resistieron a la idea de ver a los familiares de sus pacientes con el fin de salvaguardar la intimidad y preservar la relación terapéutica (Coletti, 1987).

La visión predominante, apoyada por los profesionales de la salud mental de aquella época, ponía el énfasis en que todos los problemas de comportamiento eran manifestaciones de trastornos individuales y que requerían por tanto una terapia centrada en el individuo. La práctica clínica en salud mental estaba dominada por tres tipos de intervenciones: psicodinámicas, centradas en el cliente y biomédicas individuales.

Las toxicomanías hasta esos años habían venido siendo un problema muy reducido que afectaba principalmente a personas, especialmente de ámbitos sanitarios, con un fácil acceso a la heroína y a la morfina, así como a otras personas afectadas por enfermedades o heridas graves (Santodomingo, 2009).

Las aportaciones más importantes en el ámbito terapéutico provenían del psicoanálisis, pero se centraban principalmente en el problema del alcoholismo; pocos autores documentaron experiencias clínicas en el ámbito de las toxicomanías y siempre incluían sus explicaciones dentro de las mismas dinámicas intrapsíquicas del alcoholismo: fijación oral, narcisismo y su asociación con los trastornos maniaco-depresivos y predominio de instintos destructivos (Fenichel, 1974).

En cualquier caso, las adicciones eran abordadas como aspectos intrínsecos al sujeto y por tanto requerían una terapia centrada en el individuo. El problema fue conceptualizado bajo el epígrafe de adicción o dependencia a sustancia, lo que obligó no sólo a legislar, sino a atender a las personas afectadas por el consumo, dentro de una asistencia cada vez más necesaria y reglada (Pascual, 2009).

En este contexto, relativamente adverso, comienza a desarrollarse el movimiento de la terapia familiar. Surge en parte como respuesta a las propias limitaciones del tratamiento individual: el fracaso de las terapias centradas en el individuo para proporcionar una solución a los problemas de pareja y a los problemas de padres e hijos; la observación de recaídas que a veces ocurrían cuando pacientes que habían sido tratados regresaban a sus familias; el entorno inestable y problemático que se observaba en una gran mayoría de pacientes; y la observación de que este entorno se relacionaba estrechamente con la evolución del paciente, hasta el extremo de que cuando las familias estaban pasando por una situación conflictiva, de crisis, sucedía que la mejoría del paciente se acompañaba de un empeora- miento de la familia y viceversa. Todo ello contribuyó a un creciente desencanto con respecto a aproximaciones exclusivamente centradas en el individuo en psicoterapia.

El giro paradigmático que ocurre en esta época y sienta las bases para la evolución de la terapia familiar se observa con el desarrollo de: a) la Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin y Jakson, 1967), b) la Teoría General de Sistemas (Von Bertalanffy, 1954), y c) conceptos Cibernéticos (Wiener, 1948). Asimismo, la observación directa de familias al completo en el estudio de la esquizofrenia (Bateson, 1956) impulsó una nueva corriente de pensamiento que otorgaba una gran importancia al contexto familiar de los problemas humanos y a una intervención terapéutica destinada a cambiar los patrones de interacción disfuncionales.

Todas estas investigaciones apoyaban la existencia de unos patrones transaccionales continuos y repetidos: se observó que las interacciones reales ocurrían en forma de ciclos que mantenían o reforzaban la conducta alterada en el paciente, y que existía una compleja cadena de causalidad circular que conectaba las acciones y reacciones de los miembros de la familia. Asimismo, se comprobó que independientemente del tipo o la profundidad de la intervención terapéutica individual, los síntomas reaparecían regularmente cuando el paciente volvía a su vida anterior familiar en casa. El paso lógico siguiente fue concebir una intervención terapéutica destinada a alterar esos patrones de relación disfuncionales mediante sesiones con la familia al completo (Rolland y Walsh, 1996).

Los 60 fueron unos años de rápida expansión de la teoría y experimentación de los distintos enfoques terapéuticos familia- res sobre una gran variedad de problemas. Aparecen distintas “escuelas” o modelos de terapia familiar como reflejo de diferentes visiones respecto a la formación del problema y el proceso de cambio. Sin embargo, en el campo de la investigación se hacía especial hincapié en considerar las adicciones como resultado de una predisposición genética o en una especial fragilidad personal, aunque con mayor atención a los efectos de las drogas que a las dificultades de los sujetos.

Los programas de tratamiento del abuso de sustancias introducían un componente familiar, especialmente aquéllos diseñados para el alcoholismo. A pesar de ello, muchos de ellos trataban a la familia por separado del miembro adicto. Los denominados programas de autoayuda “doce pasos” (Alcohólicos Anónimos, Al-Anon…) y muchos tratamientos farmacológicos y en comunidades terapéuticas mantenían esta filosofía.

Posteriormente, en la década de los 70 y 80 comienzan a aparecer los primeros trabajos de investigación (Cancrini, 1982; Stanton y Tood, 1982) que consiguen avivar el interés psicoterapéutico en el campo de las adicciones, en el que durante años habían prevalecido las prácticas biomédicas o farmacológicas; o en la vertiente opuesta, las teorías sociológicas con un descuido manifiesto de los aspectos psicológicos.

El principio básico de estos modelos consiste en asumir que el abuso de drogas acaba siendo un eje central alrededor del cual se organiza la vida de las familias, y que por lo tanto cualquier solución a largo plazo requiere que la familia colabore y se implique en el tratamiento.

Cancrini (1982) desarrolla los primeros estudios en Europa donde se pone de manifiesto la influencia de los factores familiares en las toxicomanías. Se centra en un mayor número de aspectos, tanto individuales como familiares y relacionales, concediendo una especial importancia a los modelos de organización y comunicación familiar. Su hipótesis relativa a la implicación de la familia y a las posibilidades de un trabajo terapéutico, ampliado a los grupos familiares completos, ha permanecido intacta hasta la actualidad.

En esos años, el programa de investigación Addicts and Families Project, tomando como referencia el trabajo desarrollado por Minuchin y Haley, supone una de las aportaciones más significativas del ámbito de la investigación sobre terapia familiar en las adicciones. Stanton y Tood (1982) describieron la organización y el funcionamiento de la familia típica del toxicómano y desarrollaron las estrategias de tratamiento.

En el año 1995 el National Institute On Drug Abuse (NIDA) estadounidense publica una amplia revisión sobre la eficacia de los tratamientos basados en intervenciones familiares en adolescentes y jóvenes, dando sobrada cuenta de los avances que se habían registrado en este ámbito en los últimos años (Liddle y Dakof, 1995).

La introducción de las familias en el desarrollo de planes terapéuticos globales ha supuesto un éxito: al reducir las altas tasas de fracasos terapéuticos por abandonos de la desintoxicación y por recidivas tempranas, aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir el uso de sustancias postratamiento y mejorar el funcionamiento familiar y la normalización de los pacientes en cuanto a su incorporación social (Becoña y Cortés, 2008; Girón, Martínez-Delgado y González-Saiz, 2002).

Las actuales tendencias en el tratamiento del abuso de drogas tienen mayores componentes de programas de tipo ambulatorio, con ingresos hospitalarios breves, programas residenciales de corta duración, o programas de mantenimiento con metadona. Esto supone que cada vez más los pacientes en estos programas permanecen en sus hogares con su familia. De ahí la enorme importancia que han adquirido en la actualidad los intervenciones basadas en la familia.

Modelos de tratamiento familiar y sus implicaciones en el tratamiento las adicciones

Modelos orientados a la resolución de problemas

Los modelos encaminados hacia la resolución de problemas tienen en común que son intervenciones breves, focalizadas y muy prácticas y han experimentado un amplio desarrollo en las cuatro últimas décadas; desarrollaremos dentro de este tipo de modelos: el modelo estructural, los modelos estratégicos, el modelo estructural-estratégico, los modelos sistémico-constructivistas, así como los modelos conductuales y psicoeducativos.

Modelo estructural.

Modelos estratégicos

Terapia familiar Breve Estratégica.  

Terapia centrada en soluciones.

Modelos sistémico-constructivistas

Modelos conductuales

Terapia conductual familiar y de pareja.

Terapia Familiar Multidimensional.

Terapia Familiar Multisistémica.

Modelos psicoeducativos

Modelos intergeneracionales orientados hacia el desarrollo

Modelos de orientación psicodinámica

El Modelo de tipología familiar de Cancrini.

Modelos vivenciales.

Eficacia de la terapia familiar en el tratamiento de las adicciones

Resulta indudable que los ensayos clínicos revisados hasta la fecha de la realización del informe del NIDA demuestran la eficacia de la intervención familiar para reducir el uso de sustancias entre los adolescentes y Los estudios clínicos controlados sobre la utilización de terapia familiar en pacientes drogodependientes en su mayor parte se atienen a un buen nivel en la calidad de sus diseños.

Los pacientes que recibieron terapia familiar o de pareja manifestaban de forma significativa, menor uso de drogas después del tratamiento que los que recibieron otros tipos de terapia no-familiar, tanto en adultos como en adolescentes drogodependientes

Igualmente, en los casos en los que se empleó terapia familiar aumentó la tasa de retención en tratamiento y hubo menos abandonos.

Específicamente, recibir terapia familiar fue más eficaz que recibir consejo individual, terapia grupal y otros tratamientos usuales. Ello no quiere decir que otros abordajes no sean eficaces, aunque estos podrían tener mejores resultados si se les añade terapia familiar (por ejemplo, al Programa de Mantenimiento con Metadona).

La terapia familiar, en comparación con la Psicoeducación Familiar logra mejorar las relaciones conyugales y la integración social tras el tratamiento. En comparación con los grupos de padres ninguna de las dos intervenciones se mostró más eficaz que la otra, aunque son escasos los estudios y 3. Los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas postratamiento y a este respecto se muestran mas eficaces que la terapia individual, la terapia de grupo de adolescentes, y la psicoeducación familiar. Además las intervenciones basadas en la familia son igual de efectivas que los grupos de padres o la terapia familiar con una persona. Igualmente reducen las conductas disfuncionales asociadas (por ejemplo, disminuye el número de detenciones postratamiento, la agresividad y las conductas antisociales).

Los adolescentes drogodependientes que fueron tratados con intervenciones familiares lograron un mejor funcionamiento escolar que los que realizaron tratamientos alternativos.

La terapia familiar consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento en la familia (comunicación, ambiente, flexibilidad, disminución de conflictos, etc.) de los adolescentes drogodependientes.

En definitiva, existe una amplia evidencia que demuestra la eficacia de las intervenciones familiares en el tratamiento de las adicciones.